郭燦雄的部落格

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... 子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見於30～50歲的女性，20歲以下少見。 病因 確切病因未明了。可能與女性性激素相關。研究認為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發生的重要因素之一；此外研究證實孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用。 病理 (一) 大體觀 子宮肌瘤顏色呈灰白色或略帶紅色，切面平滑肌束縱橫交織呈漩渦狀紋理及編織樣結構。子宮肌瘤常見的退行性變有萎縮、透明變性、黏液變性、囊性變、紅色變性、脂肪變性和鈣化等。 (二) 鏡下觀 典型的子宮肌瘤是由平滑肌分化的細胞組成的良性腫瘤。鏡檢時腫瘤的平滑肌細胞為大小一致的長梭形、紡錘形、細胞界限不清楚；細胞核呈溫和一致的長桿狀，核的兩端圓鈍，狀似「雪茄菸」；染色質細小，分布均勻，可見小核仁，有豐富纖細的嗜酸性胞質。肌瘤細胞常縱橫交錯，排列成編織的束狀或漩渦狀，失去正常肌層的層次結構。肌瘤周邊正常肌層常因受壓萎縮形成分界清楚的「包膜」，因其並非真正的纖維性包膜而稱之為假包膜。 (三) 子宮肌瘤的亞型 1.核分裂活躍的平滑肌瘤 每10個高倍視野5～15個分裂象。 2.非典型平滑肌瘤 多形性或瘤巨細胞或伴有明顯核非典型性的細胞。 3.富於細胞性平滑肌瘤 比多數平滑肌瘤明顯富於細胞。 4.上皮樣平滑肌瘤 包括以前歸類於平滑肌母細胞瘤、透明細胞瘤和叢狀平滑肌瘤。 5.脂肪平滑肌瘤 通常含有較多量脂肪細胞。 6.血管平滑肌瘤 含有大量粗大血管，血管壁具有平滑肌成分。 7.神經鞘瘤樣平滑肌瘤 類似於良性外周神經鞘腫瘤。 8.寄生性平滑肌瘤 漿膜下子宮肌瘤脫離了子宮體並黏附於盆腔其他部位。 9.交界性平滑肌瘤 包括：①瀰漫性平滑肌瘤病：許多小的平滑肌瘤分布於腹膜；②靜脈內平滑肌瘤病：良性平滑肌生長超出原發性平滑肌瘤，突入靜脈血管呈蠕蟲樣，可達右心；③轉移性平滑肌瘤病；④惡性潛能未定平滑肌瘤（ STUMP）。其根據普遍應用的標準不能肯定地診斷為良性或惡性，診斷需慎重。 10. 惡變 已存在的平滑肌瘤惡性變，發生率一般認為<0.50%（0.13%～2.02%）。要確定子宮平滑肌肉瘤是原發或是繼發較為困難。子宮平滑肌肉瘤的診斷標準為：①核分裂指數>10個/10個高倍視野（10HPF），無瘤細胞凝固性壞死（coagulative tumor cell necrosis），但有中～重度的細胞不典型性；②有中～重度細胞不典型性和瘤細胞的凝固性壞死，核分裂可多可少，常可見異常的核分裂；③核分裂指數>10 個/10HPF，細胞不典型性不明顯，但有瘤細胞的凝固性壞死。不足於診斷平滑肌肉瘤時，根據 3 個指標分別診斷為：①低度惡性潛能的平滑肌腫瘤：雖有瘤細胞凝固性壞死，但細胞不典型性不明顯，核分裂指數為 5～9 個/10HPF；②不典型平滑肌瘤伴低度復發危險：無瘤細胞凝固性壞死，瘤細胞有中～重度不典型性，但核分裂指數<10 個/10HPF；③核分裂活躍的平滑肌瘤：無瘤細胞凝固性壞死，無或輕度細胞不典型性，核分裂指數為 5～20。 ... 分類 國際婦產科聯盟（FIGO）按照子宮肌瘤生長的位置，將子宮肌瘤分為9個類型： 0型：有蒂黏膜下肌瘤。 Ⅰ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%。 Ⅱ型：無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展＞50%。 Ⅲ型：肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm。 Ⅳ型：肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層＜5 mm。 Ⅴ型：肌瘤貫穿全部子宮肌層。 Ⅵ型：肌瘤突向漿膜。 Ⅶ型：肌瘤完全位於漿膜下（有蒂）。 Ⅷ型：其他特殊類型或部位的肌瘤（子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤）。 ... 臨床表現 癥狀 多數子宮肌瘤常無明顯癥狀，僅在體檢時偶然發現。癥狀與肌瘤生長的位置、有無變性相關，與肌瘤大小、數目關係不大。常見癥狀有： 1.經量增多、經期延長，多見於大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤。長期經量增多可繼發貧血，出現乏力、心悸等癥狀。 2.下腹包塊，肌瘤較大使子宮超過3個月妊娠大時可從腹部觸及；巨大的黏膜下肌瘤可脫出於陰道外。 3.白帶增多，子宮肌瘤使宮腔面積增大，子宮內膜腺體增多，分泌物相應增多。 4.壓迫癥狀，子宮前壁下段肌瘤可壓迫膀胱引起尿頻、尿急；宮頸肌瘤可引起排尿困難、尿瀦留；後壁肌瘤可引起肛門墜脹感、便秘、下腹不適、腰酸，闊韌帶肌瘤或宮頸肌瘤向側方發展，嵌入盆腔內壓迫輸尿管使上泌尿路受阻，形成輸尿管擴張甚至發生腎盂積水等癥狀。 5.其他癥狀：常見下腹墜脹、腰酸背痛，經期加重；可引起不孕或流產；肌瘤紅色樣變時有急性下腹痛，伴嘔吐、發熱或腫瘤局部壓痛；漿膜下肌瘤蒂扭轉可有急性腹痛。 ... 體徵 與肌瘤大小、位置、數目及有無變性相關。大的肌瘤可在下腹部捫及實質性不規則腫塊。婦科檢查子宮增大，表面不規則單個或多個結節狀突起。漿膜下肌瘤可捫及單個實質性球狀腫塊與子宮有蒂相連；黏膜下肌瘤位於宮腔內者子宮均勻增大，脫出於宮頸外口者，窺器檢查即可看到子宮頸口處有腫物。 ... 診斷 根據病史及體徵，診斷多無困難，可採用超聲波、MR、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查輔助診斷。 患者門診分流 子宮肌瘤絕大多數都無明顯癥狀，不需要治療，特別是近絕經期婦女，絕經後肌瘤多可萎縮。每3～6個月隨訪1次，可行經陰道彩超進行隨訪。有不規則陰道流血的子宮肌瘤患者注意要排除有無子宮內膜病變。有癥狀的患者，可以考慮先在門診藥物治療，治療無效或有手術指征時再入院進行手術治療。 ... 藥物治療 (一)適應證 ①肌瘤小於2個月妊娠子宮，癥狀輕，近絕經年齡、不願手術者；②術前預處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積，為手術治療作準備；③多發性子宮肌瘤剔除術後，預防肌瘤近期復發；④有手術治療禁忌證者。 (二) 禁忌證 肌瘤生長較快或肌瘤發生變性，不能排除惡變者；懷疑漿膜下肌瘤發生蒂扭轉導致急性腹痛者。 (三)治療藥物 治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類：一類只能改善月經過多的癥狀，不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環酸、非甾體類抗炎藥（NSAID）、雄激素等。另一類既可改善出血癥狀又能縮小肌瘤體積，如促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）和米非司酮等。 1.NSAID。子宮內膜的攝護腺素受體可促進異常血管和新生血管形成，導致異常子宮出血；NSAID抑制環氧合酶，在子宮內膜水平減少攝護腺素的合成，減少月經出血。不同類型NSAID的療效無差異，控制與月經相關的貧血和疼痛的同時不影響肌瘤或子宮大小。 2.止血藥。氨甲環酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位吸附，抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而達到止血效果。 3.複方口服避孕藥（COC）。COC不能縮小子宮肌瘤的體積，但可以減少月經量，控制月經周期，能治療子宮肌瘤相關的點滴出血和月經過多。尚無證據表明低劑量COC促進肌瘤的生長，WHO推薦子宮肌瘤患者可以使用COC。 4.左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）。LNG-IUS通過使子宮內膜萎縮，可以有效治療子宮肌瘤相關的月經過多，但對縮小子宮肌瘤體積的作用不明顯。LNG-IUS不適合黏膜下肌瘤，子宮腔過大者放置LNG-IUS容易脫落。 5.雄激素。可對抗雌激素，使子宮內膜萎縮，作用於子宮平滑肌增強收縮減少出血，近絕經期可提前絕經。常用有丙酸睪酮25mg，肌注，每5天1次，經期25mg/d，共3次，每月總量不超過300mg。 6.米非司酮。米非司酮為抗孕激素製劑，可使肌瘤組織中的孕激素受體數量明顯降低，影響肌瘤組織中表皮生長因子受體、血管內皮生長因子的表達，減少子宮動脈血流，並且可以使子宮肌瘤出血缺氧、變性壞死以致肌瘤體積縮小。 7.GnRH-a。採用大劑量連續或長期非脈衝式給藥，抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至絕經水平，可緩解癥狀或抑制肌瘤生長使其萎縮。 ... 手術治療 (一)手術適應證 1.異常出血導致貧血；或壓迫泌尿系統、消化系統、神經系統等出現相關癥狀，經藥物治療無效。 2.子宮肌瘤合併不孕；子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤導致宮腔變形推薦手術剔除；絕經後未行激素補充治療但肌瘤仍生長。 (二) 手術禁忌證 由於手術方式和手術途徑不同，禁忌證也不盡相同。絕對禁忌證包括：生殖道或全身感染的急性期；存在全身其他不能耐受麻醉及手術的情況。 (三)術前準備 1.充分的術前準備及評估：通過婦科病史、查體、超聲檢查及相關的實驗室檢查可以初步判定癥狀的輕重，子宮大小、肌瘤數目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位，肌瘤血流情況。更為精準的評估可以行MR檢查，了解肌瘤數目、位置、有無變性和惡變以及與周圍器官的關係。 2.術前常規檢查：包括血尿常規、出凝血時間、肝腎功能、血型以及血清電解質、胸片、心電圖等檢查。 3. 陰道準備：排除陰道炎癥情況。術前陰道消毒2～3天，經陰道手術和宮腔鏡手術時更需進行充分的陰道準備。 4.肌瘤預處理：①合併貧血時應先行糾正貧血並除外其他病因；②對於肌瘤體積過大、經宮腔鏡檢查評估，一次手術難以切除或肌瘤血液供應豐富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁間內突肌瘤均需要酌情預處理，縮小肌瘤體積及減少瘤體血液供應，減少手術併發癥的發生。 5.子宮頸預處理（針對宮腔鏡手術）：肌瘤未脫出子宮頸管者，手術前晚插子宮頸擴張棒或米索前列醇軟化子宮頸，充分的子宮頸擴張便於手術。 6.子宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤壓迫輸尿管出現腎積水者，術前可放置雙J管。 7.手術時機：手術宜在月經周期的前半期實施。 ... (四)手術途徑 1.經腹手術或腹腔鏡手術 （1）子宮肌瘤剔除術：適用於有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決於術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對於肌瘤數目較多、肌瘤直徑大（如＞10cm）、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險，宜行開腹手術。此外，對於可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。子宮切口的選擇應儘可能從1個切口取出更多的肌瘤，並避開宮角、輸卵管和宮旁等。儘可能剔除所有肌瘤。對於有生育要求者要儘量減少對正常肌層的破壞。縫合要注意分層縫合，保證子宮肌層的良好對合，不留死腔。鑒於FDA已經不推薦使用碎瘤器，腹腔鏡剔除肌瘤後可以裝袋，擴大臍部切口（參考單孔腹腔鏡），從臍部切口分次取出。術後3個月常規行超聲檢查，若發現仍有肌瘤為肌瘤殘留；若此後檢查出有肌瘤，為復發。遠期隨訪，子宮肌瘤的術後復發率接近50%，約1/3的患者最終需要再次手術治療。 （2）全子宮切除術：肌瘤大，個數多，癥狀明顯，無生育要求、不期望保留子宮或懷疑惡變者，可行子宮全切除術。 2.宮腔鏡手術，適合於0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；宮腔長度≤12cm；子宮體積＜孕8～10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。 （1）0型肌瘤通常有根蒂，肌瘤體積較小時，直接切斷瘤蒂鉗出瘤體，若肌瘤體積較大不能直接鉗出時，以環狀電極於肌瘤左側及右側交替從上至下縱行電切瘤體兩側面，將肌瘤切成「溝槽狀」，以卵圓鉗鉗夾瘤體取出。 （2）Ⅰ型肌瘤瘤體附著部位，酌情於瘤體上下或左右側方切割縮小肌瘤體積，待肌瘤切成「溝槽狀」形態後，以卵圓鉗鉗夾瘤體取出。 （3）Ⅱ型及肌壁間內突肌瘤，通常可用電極切開肌瘤最突出部位的子宮內膜組織，使瘤核外突，以環狀電極電切瘤體組織。對於有生育要求的患者注意保護肌瘤周邊的正常子宮內膜。無生育要求者不願切除子宮或不能耐受子宮切除手術的患者排除內膜病變後也可以不切除肌瘤，僅行子宮內膜去除術，用於控制子宮肌瘤引起的異常出血。 ... （1）手術適應證：同經腹手術。無開腹探查指征者或肌瘤、子宮不大可經陰道拿出者均可考慮經陰道手術。但經陰道手術視野小、手術難度大，術前應充分掌握患者的病情，嚴格選擇適應證並做好中轉開腹的準備。經陰道子宮肌瘤剔除術應選擇子宮活動好的已婚患者、肌瘤數目≤2個、肌瘤直徑≤6cm，位於子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前後壁的子宮肌瘤。對合併盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。 （2）手術禁忌證：①陰道炎癥、陰道狹窄、陰道畸形無法暴露手術野者；②盆腔重度粘連，子宮活動度受限，有可能傷及盆腔器官者；③2次或2次以上婦科腹部手術史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產術史，有增加手術難度、中轉開腹可能者；④年老不能耐受手術或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指征者。 （3）術中注意事項：手術採取膀胱截石位。子宮切除術的切口選取在膀胱橫溝處環切一周，用水墊正確分離膀胱子宮頸間隙及子宮頸直腸間隙。子宮肌瘤剔除術根據肌瘤的部位選擇陰道穹隆切口，前壁肌瘤取陰道前穹隆橫切口，後壁肌瘤取陰道後穹隆橫切口，若子宮前後壁均有肌瘤，則可同時打開陰道前後穹隆。手術操作過程中向下牽拉子宮肌瘤，使子宮切口嵌頓在陰道切緣上，血管受壓血流受阻，能明顯減少術中出血。術中合理應用能量器械處理子宮韌帶、血管，可以有效縮短手術時間。對於有生育要求的患者尤其要注意分層縫合，不留死腔。術中注意仔細檢查有無膀胱和直腸的損傷。 ... 出院標準 術後恢復好、傷口癒合好，陰道流血不多者。 出院醫囑 1.若出院時病理結果未回復，請出院10天後電話諮詢。 2.出院後1個月回門診隨診，以後按期隨訪。 3.切除卵巢的患者，可予激素替代治療/莉芙敏及補鈣等對癥治療。 隨訪 隨訪時間 子宮肌瘤剔除者，術後1、6、12個月複查一次，以後每6個月或1年複查一次。 隨訪內容 包括盆腔檢查，經陰道/直腸超聲波檢查，有臨床指征進行其他影像學檢查。 指導避孕 應根據子宮肌瘤分型指導術後避孕時間，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個月；Ⅱ～Ⅵ型及Ⅷ型為6～12個月。 術後隨訪建議 無癥狀子宮肌瘤患者推薦每3～6個月隨訪1次。 短期內增長迅速、超聲波提示血流信號豐富者推薦手術治療。 子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤導致宮腔變形推薦手術剔除。 腹腔鏡剔除肌瘤限於肌瘤直徑小於10cm者，不推薦使用碎宮器，推薦擴大臍部切口，標本裝袋後分次取出。 子宮體積＞妊娠3個月或懷疑惡變須切除子宮時推薦開腹入路。 不推薦子宮次全切除術。 有陰道不規則流血、月經改變患者，切除子宮前需行宮腔鏡或診刮排除內膜病變。 切除子宮前必須行宮頸癌篩查排除宮頸癌。術中必須剖視標本，有疑問時送冷凍病理檢查排除惡性。#健康真相館##子宮肌瘤##婦科知識#

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文章來源取自於：

每日頭條 https://kknews.cc/health/v5xbkla.html

博客來 https://www.books.com.tw/exep/assp.php/888words/products/0010641211

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